급성신부전(Acute renal failure, ARF)

1. 병태생리
관류저하, 세뇨관허혈, 독성물질, 감염, 요로 폐쇄 등으로 인해 사구체여과율이 감소하고 세뇨관의 세포손상이 초래된다. 

1) 관류저하와 허혈 : 갑자기 관류가 줄어들면 자동조절기전이 작동하게 되고 알도스테론과 항이뇨호르몬의 작용으로 소변량이 감속해 핍뇨를 야기한다. 관류 저하로 인해 세뇨관허혈이 심해지면 세뇨관 세포는 더욱 손상된다. 

2) 독성물질 : 독성물질은 신장에서 혈관수축 반응을 일으키며 이에 따라 신혈류가 감소하고 신허혈이 발생할 수 있다.

3) 염증 : 약물이나 감염으로 인한 간질성 염증 변화나 조직으로 침윤한 종양은 신장 조직에 면역 매개성 변화를 가져온다. 세뇨관이 손상되고 세뇨관 세포가 괴사하면서 여러 성분이 세뇨관 내강을 막아 소변 형성이나 배출을 방해할 수 있다.

4) 요로 폐쇄 : 세뇨관내 압력이 사구체 정수압 보다 높아지면 사구체여과는 중지된다. 이에 따라 혈청 BUN과 크레이티닌수치가 점진적으로 상승한다. 



2. 원인

1) 신전성 : 심한 혈액 손실이나 탈수 등으로 신혈류가 저하되어 허혈 상태가 되므로 각 네프론의 사구체여과율이 저하된 상태이다. 신장 자체에는 장애가 없기 때문에 재흡수, 분비 등의 기능은 유지된다. 

-저혈량(출혈, 탈수, 화상, 쇼크)

-허혈(신동맥협착, 색전, 혈전)

-심장 기능 저하(심부전,  심낭압전)

2) 신성 : 신장질환이나 신동석 물질에 의해 신장 실질조직이 파괴되어 신부전이 초래된다. 

- 신독성 물질 노출

- 급성세뇨관 괴사

- 급성사구체신염

- 급성간질성신염

3) 신후성 : 결석, 종양, 요로협착 등 요로계의 어느 부위가 폐쇄되어 초래되는 것이다.

-요도암, 방광암, 신결석, 전립샘 비대증 혹은 암, 요도협착, 자궁경부암



3. 증상 

 신전성신부전의 대표적인 증상은 핍뇨로 신혈류량의 감소로 사구체여과율이 저하되어 발생한다. 세뇨관의 기능이 정상이므로 요 농축이 가능해 소변량은 적지만 요비중과 삼투압이 높고 NaCl의 재흡수도 항진되어 요중 Na+ 의 농도는 낮아진다. 신장으로 공급되는 혈량의 감소로 인해 저혈압, 빈맥, 소변 배설량 감소, 심박출량 감소, 중심정맥압 저하, 무기력 등이 나타나고 신기능의 악화 원인에 따라 심부전이나 탈수 증상이 나타날 수 있다. 

 신성 신부전에서는 사구체는 물론이고 간질, 세뇨관의 손상이 발생하는데 세뇨관의 손상으로 재흡수와 분비가 불가능한 상태가 된다. 세뇨관 세포의 탈락으로 세뇨관이 막혀 핍뇨와 무뇨가 나타난다. 신전성과 달리 Na+와 물이 세뇨관에서 재흡수되지 않아 요중의 Na+ 농도는 높고, 요농축이 안되기 때문에 소변의 삼투압과 요비중이 낮아진다. 

 신후성신부전에서는 소변에서 혈뇨, 농뇨, 결정체와 함께 배뇨 시작이 어렵거나 소변 흐름에 변화가 있을 수 있다. 핍뇨나 간헐적 무뇨, 요독증 등의 증상이 나타난다.



4. 진단검사와 간호사정

 급성신부전의 원인을 진단하기 위해서는 과거 병력이 중요하다. 또한 급성사구체신염의 가능성을 확인하기 위해 인플루엔자, 감기, 인후통, 인두염등 급성 질병을 앓았는지 질문하고 소변색도 질문하도록 한다. 

1) 혈액검사 

혈중 질소성 노폐물 수치가 중요하다. 급성신부전에서 혈청 크레아티닌, BUN은 점차 증가한다. 신장의 포타슘 배설능력이 저하되어 포타슘 수치가 증가하며, 신세뇨관의 손상으로 나트륨을 보존하지 못하며 체액이 과다하여 나트륨의 수치가 저하된다. 위장관에서 칼슘을 흡수하기 위해 필요한 비타민 D가 신장에서 활성화되지 못하여 칼슘 수치가 저하된다. 저칼슘혈증은 부갑상샘호르몬 분비를 자극하며 뼈에서 칼슘을 유리시키게 된다. 이때, 인도 함께 유리되어 인의 혈중농도가 증가한다. 신세뇨관의 기능 저하로 중탄산 재흡수 기능장애가 발생하여 중탄산염이 저하된다. 

2) 소변검사 

 소변삼투압, 요중소듐량, 요비중으로 급성신부전의 원인을 구별할 수 있다. 또한, 혈뇨, 농뇨, 결정체를 확인할 수 있다.

3) 신장 초음파검사 

4) 신장스캔 

 신혈류, 세뇨관의 기능, 집합관의 통합성을 평가할 수 있다.

5) 컴퓨터 단층촬영술과 자기공명영상 

 요로 폐쇄나 종양, 혈관기형 등을 진단할 수 있다.

6) 역행성신우조영술

7) 신생검



5. 치료와 간호

1) 원인치료와  수분섭취 조절

① 수액 보충 : 신전성신부전인 경우, 신장혈류를 증가시키기 위해 수액을 공급한다. 수액을 주입할 때는 체액과다를 예방하기 위해 이뇨제를 함께 투여한다. 혈량과 심박출량이 적절하며 신장관류가 적당한지 확인한다. 수액보충은 K+을 포함하지 않은 것을 사용하도록 한다. 

② 이뇨제 : 수액보충만으로 소변량이 회복되지 않으면 수액과 함께 이뇨제를 처방하기도 한다. 만약 이뇨가 되지 않으면 투석을 고려한다.

③ 도파민 : 핍뇨성 신부전 시에는 수액공급과 이뇨제 투여를 중단하고 신장관류를 강화하고 혈압을 올리기 위해 도파민을 지속적으로 주입할 수 있다. 약물 치료 시에는 폐동맥압이나 중심정맥압의 변화와 수액과부하 증상을 관찰하도록 한다.

④ 칼슘통로 차단제 : 신독성 급성 세뇨관 괴사로 인한 급성신부전을 치료하기 위해 칼슘통로 차단제를 투여한다. 

⑤ 항생제 : 연쇄상구균 감염이 있는질 확인하고 이를 치료한다.



2) 식이요법

 탄수화물과 지방에서 적절한 열량을 제공해야 하며 단백질은 질소 노폐물의 생성을 줄이기 위해 제한하도록 한다. 필요시 아미노산 보충제를 투여한다. 음식을 충분히 먹을 수 없는 경우 완전비경구영양을 제공하도록 한다. 포타슘과 소듐은 혈청수치에 따라 섭취를 조절해야 한다.



3) 혈중전해질 조절 

 고칼륨혈증은 심부정맥을 유발하여 생명을 위협하기 때문에 일정 수치 이상인 경우 즉각적으로 치료하도록 한다.



4) 신기능 대체요법

① 투석 치료 : 필요하다면 며칠 동안 신장 기능이 회복될 때까지 혈액투석이나 복막투석을 적용한다.

② 지속적 신기능 대체요법 : 혈액 역동상태가 불안정한 대상자에게 산-염기 상태와 전해질 농도를 천천히 지속적으로 조정하며 요독소와 수분을 제거한다. 혈액투석의 차이점은 혈액투석은 간헐적인데 반해 지속적 신기능대체요법은 지속적으로 적용되며 이를 이용해 며칠에 걸쳐 다량의 수분과 노폐물을 제거할 수 있다. 또한 저혈압의 위험도 적다.