만성신부전2

2. 자료수집

1) 병력

 평상시 체중과 최근의 체중증가나 감소를 질문한다. 과거 신장병이나 비뇨기 질환을 앓은 병력, 당뇨병이나 고혈압 등 만성 건강문제, 약물복용, 현재의 건강상태 등에 대해 사정한다. 또한, 최근 신체적 피로로 인한 실생활의 변화가 있는지, 비정상적인 멍이나 출혈이 있는지, 소변의 양상에 대해 자세히 조절한다.



2) 진단검사

① 소변검사

 소변 분석검사와 함게 24시간 요중 크레아티닌과 요소청소율을 검사한다. 요중 단백질, 포도당, 적혈구, 백혈구는 증가하고 요비중과 소변 삼투질 농도는 보통 감소한다. 크레아티닌 청소율 역시 저하된다.

② 혈액검사

혈청 크레아티닌 수치, 혈청 요소질소, 소듐, 포타슘, 칼슘, 인산염, 중탄산염, 헤모글로빈, 헤마토크릿 등을 검사한다.

③ X- 선 검사 

골이영양증을 발견할 수 있으며 초음파 검사로 신장 위축을 확인할 수 있다. 신장은 보통 정상보다 작아지며 이는 신세뇨관이 위축되고 섬유화되기 때문이다.





3. 치료와 간호

1) 약물요법

(1) 이뇨제 

 혈압을 조절하거나 수분과다를 조절하기 위해 투여한다. 말기 신부전에서 체액과다는 이뇨제 대신 투석으로 조절한다. 신기능이 감소함에 따라 신독성과 귀독성 같은 약물 부작용이 나타날 수 있기 때문이다.



(2) 혈압조절 약물

 고혈압을 조절하면 만성신장 질환의 진행을 지연시킬 수 있다. 초기에는 이뇨제와 아드레날린 효능 차단제를 주로 이용한다. 안지오텐신 전환효소억제제와 안지오텐신 수용기차단제는 단백뇨를 줄이고 만성 신장질환의 진행을 지연시키므로 당뇨병이나 단백뇨가 있는 환자에게 사용한다. 



(3) 강심제

 일부 신부전 환자는 심부전으로 디곡신과 같은 강심제를 복용해야 한다. 이때, 오심, 구토, 식욕부진, 시각장애, 두통, 피로, 혼돈 및 부정맥(서맥과 빈맥)과 같은 부작용의 징후가 나타나는지 관찰해야 한다.



(4) 전해질 균형을 위한 약물

 - 신성골이영양증 : 혈중인을 낮추기 위해 아세트산칼슘, 탄산칼슘, 수산화알루미늄 등을 투여한다. 혈중인이 낮아지면 혈중칼슘은 높아진다. 알루미늄을 포함한 인산염결합제는 인과 결합하여 체외로 배출된다.

 - 고칼륨혈증 : Kayexalate는 대변으로 배설되게 한다. 심한 고칼륨혈증인 경우 calcium gluconate 을 정맥주사하며 칼륨을 일시적으로 세포 내로 이동시킬 목적으로 bicarbonate IV 후에 RI를 섞은 50% 포도당을 주사한다. 대사성산증 환자에게 중탄산나트륨을 투여하여 대사성산증이 교정되면 고칼륨혈증을 교정하는데 도움이 된다.

 - 빈혈 : 철분 보충제 



2) 영양요법

 혈액투석을 시작하면 이화작용이 증가하여 근육량이 줄어들 수 있다. 충분한 열량을 공급하지 않으면 에너지를 얻기 위해 조직의 단백질을 이용하여 질소균형이 깨지고 심한 영양불량 상태가 초래된다. 

(1) 단백질 제한

 신장 기능의 정도와 증상의 심각성에 따라 식이 중 단백질을 제한한다. 단, 필수 아미노산은 충분히 섭취하도록 한다. 투석을 받는 대상자는 투석으로 단백질이 소실되므로 적절한 단백질을 허용한다. 

(2) 소듐 제한

  소변 배설량이 거의 없으면 수분과 소듐정체로 부종, 고혈압, 울혈성심부전을 유발할 수 있다. 

(3) 포타슘 제한 

 고칼륨혈증은 위험한 심부정맥을 유발할 수 있으므로 심전도를 잘 관찰하도록 하며 포타슘 섭취량을 제한하도록 한다. 주로 바나나, 오렌지 등 생과일과 건포도, 채소 종류에 포타슘이 많이 함류되어 있다.

(4) 인 제한 

 골이영양증을 예방하기 위해 혈청 인 수치를 모니터하고 인 제한식이와 인 조절 약물을 처방한다. 인 결합제를 복용할 경우 반드시 식사 중에 복용해야 한다.

(5) 비타민 보충제

 칼슘과 비타민 D 보충제를 복용한다. 



3) 체액과다에 대한 중재

 섭취량과 배설량을 모니터 하며 매일 체중을 측정하도록 한다. 



4) 심박출량 감소에 대한 중재

 혈압을 측정하고 기록하도록 한다.



5) 감염 위험성에 대한 중재

 피부가 손상되기 쉬운 부위를 세심하게 간호해야 하며 투석하는 경우, 혈과 통로나 복막투석카테터 삽입부위에 발적, 부종, 통증, 배액 등이 있는지 사정한다.



6) 폐부종 예방을 위한 중재

 고혈압과 체액 과부하로 심장 기능이 악화되고 체액량이 증가하여 폐부종이 발생할 위험이 증가한다. 체액량을 줄이기 위해 투석 시 초여과를 한다.





4. 신기능 대체요법과 간호

 투석은 말기신부전 환자에게 수분과 전해질 불균형을 교정하고 노폐물을 제거하는 데 이용하며, 과도한 약물축적을 치료하기 위해서도 활용한다. 투석은 반투막을 통해 대상자의 혈액과 투석액 사이의 물질과 물이 이동하는 것으로 혈액투석과 복막투석으로 나눌 수 있다.

 투석의 일반적인 원리는 확산, 삼투, 초여과이다. 확산은 용질이 고농도에서 저농도로 이동하는 것을 말한다. 신부전 환자의 BUN, Creatinine, 요산 및 전해질이 투석액으로 이동한다. 적혈구, 백혈구와 혈장단백 등 입자가 큰 물질은 반투막을 통과하지 못해 확산될 수 없다. 또한 투석액에 있을 수 있는 바이러스나 박테리아는 입자가 커서 반투막을 통해 혈액으로 이동하지 못한다.

 삼투는 물이 저농도에서 고농도로 이동하는 것이다. 복막투석액에 포도당을 첨가해 고농도로 만들어 삼투압 차이를 유발하고 이것으로 혈액의 과도한 수분을 빼내는 것이다. 

 초여과는 혈액과 투석액 사이에 압력차이를 만들어 혈액 내의 수분이 반투과막을 통과해 투석액쪽으로 이동하게 한다.