투석간호

1. 혈액투석

 혈액이 셀룰로오스나 합성제제로 만든 인공반투막을 통과하는 동안 노폐물이 여과되어 배설된다. 이뇨제의 효과가 없는 체액 과부하, 심낭염, 조절되지 않는 고혈압, 신경계 증상, 출혈경향 등이 증상이 나타날 때 즉시 투석을 시작한다.

 

 

1) 투석환경 

 대상자의 상황에 따라 응급실이나 투석실에서 시행할 수 있다. 대상자의 상태가 안정되면 퇴원 후 혈액투석센터에 내원하거나 가정에서 할 수도 있다. 

 

2) 투석 절차

 혈액투석은 투석기, 투석액, 혈관 통로,  HD 기계 등으로 구성되어 있다. 투석기는 혈액부분, 투석액 부분, 반투막, 막을 지지하는 밀봉구조 등 4부분으로 구성된다.

 혈액투석을 시작하면 혈액과 투석액은 반투막을 사이에 두고 서로 반대 방향으로 흐른다. 투석액은 인간의 혈장과 거의 흡사하나 포타슘과 소듐은 정상치보다 낮고 중탄산염과 칼슘은 높게 포함되어 있다. 따라서 혈액투석 ㅠ동안 노폐물과 포타슘과 소듐은 농도차이 때문에 혈액에서 투석액으로 빠져나가고 중탄산염과 칼슘은 투석액에서 혈장으로 이동한다. 과도한 수분 역시 투석장치에 양압을 가해 수분을 혈장에서 제거한다. 

 세균이나 기타 미생물은 너무 커서 막을 통과 할 수 없기 때문에 투석액을 멸균할 필요는 없다. 투석액에 사용하는 물은 특수한 기준을 만족해야 하며, 안전한 물을 공급하기 위해 물처리 장치를 이용한다. 어떤 전해질불균형을 교정하는지에 따라 투석액의 구성은 달라질 수 있다. 체온저하를 예방하고 확산의 효율성을 높이기 위해 투석액을 37도 정도로 데운다. 혈액투석치료는 보통 일주일에 3회, 1회에 4시간씩 실시한다.

 혈액투석 치료 시 투석기 막과 혈액튜브 안에 생기는 혈액응고를 막기 위해 헤파린을 이용한 항응고요법을 실시한다. 헤파린은 체내에 주입된 후 4~6시간 동안 작용하므로 치료 중에 출혈 위험성이 생기게 된다. 이 기간에는 어떠한 침습적인 시술도 피하는 것이 좋고 출혈징후를 관찰해야 한다. 

 

3) 혈관통로

 혈액투석을 실시하기 위해 혈관 통로가 필요하다. 투석치료는 다량의 혈류를 4시간 동안 쉽게 이동시킬 수 있어야 한다. 때문에 수술을 통해 혈관통로를 만들어야 한다. 

 가장 흔한 형태는 통정맥루와 동정맥이식이다. 동정맥루는 동맥과 정맥을 연결하여 만든다. 가장 흔하게 이용하는 혈관은 자주 사용하지 않는 팔의 요측피정맥과 요골동맥이나 상완동맥이다. 동정맥루를 만들고 동정맥루가 성숙해질 때까지는 1~3개월간의 시간이 필요하며 이때는 공운동을 하는 것이 좋다. 동정맥루가 성숙하면서 동맥혈류의 높은 압력이 정맥에 가해져서 혈관 벽을 두껍게 만든다. 

 투석을 하기 위해 동정맥루에 두 개의 주삿바늘 중 하나는 정맥혈류에 하나는 동맥혈류에 삽입한다. 동정바늘을 이용해 혈액을 투석기 쪽으로 끌어내고, 정맥바늘을 이용해 혈액을 체내로 돌려보낸다. 

 동정맥루를 만들지 않았거나 동정맥루에 합병증이 생겨 더 이상 사용할 수 없을 때 인조혈관을 이식한 동정맥이식을 이용한다. 

 혈관통로의 합병증은 혈전증, 혈관협착, 감염, 동맥류, 허혈 등이 있다. 혈전을 녹이기 위해 혈전용해제를 주사하며 혈관통로 부위의 협착이 있을 때는 풍선혈관성형술을 이용하길도 한다. 또한, 장기간 혈액투석을 받는 경우 혈관통로에서 감염이 발생하며 가장 흔한 균은 황색포도상구균으로 때문에 간호사는 바늘을 삽입하기 전에 무균술을 실시해 감염을 예방해야 한다. 동맥류는 루의 같은 부위에 바늘을 반복적으로 삽입해서 발생한다. 동맥류가 계속 커지면 루가 손상되므로 수술이 필요하다. 허혈은 루를 형성한 부위 이하로 동맥혈류가 감소할 때 발생한다. 차갑거나 무감각한 손가락부터 괴저까지 다양하다. 

 만약 즉각적인 혈액투석이 필요한 경우, 혈액투석용 특수 카테터를 쇄골하정맥, 내경정맥, 대퇴정맥 등에 삽입하여 일시적으로 이용한다. 

 

4) 투석 후 간호 

 흔한 부작용으로 저혈압, 두통, 오심, 권태감, 구토, 현기증, 근육경련 등이 나타날 수 있다.

 

 

 

2. 복막투석

 복막을 반투막으로 화용하여 대상자의 복강내에서 시행된다. 혈액투석보다 투석 효과가 느리며 같은 효과를 얻기 위해 더 많은 시간이 필요하다.

 

1) 대상자 선택

혈액역동이 불안정하거나 전신 항응고요법을 할 수 없는 대상자, 혈관상태가 부적절하여 혈관통로를 만들 수 없는 경우에는 복막투석을 한다. 복강 수술이나 복막유착이 있으면 보통 복막투석을 하지 못한다.

 

2) 투석 절차

 수술을 통해 투석액을 주입하기 위한 실리콘 카테터를 복강 안에 삽입한다. 1~2L 의 투석액을 10~20분에 걸쳐 중력을 이용해 복강 안으로 주입한다. 투석액은 설정한 시간 동안 복강에 머무른다. 몇 시간 후 빈 배액주머니를 밑으로 내리면 투석액은 중력에 의해 체내에서 빠져나와 배액주머니로 들어간다. 복막에서 흘러나온 투석액에는 과도한 수분과 전해질, 질소성노폐물 등이 포함되어 있다. 

 

3) 투석 과정

 반투막성 복막과 모세혈관에서 확산과 삼투 작용으로 진행된다. 복막에는 모세혈관이 풍부하게 분포해 혈액에 쉽게 접근할 수 있다. 투석된 수분과 노폐물은 혈관벽, 간질조직, 복막 등에서 빠져나와 체외로 배액된다.  

 복막투석에서 제거되는 수분량은 투석액의 농도에 따라 달려 있다. 투석액의 포도당 농도에 따라 1.5%, 2.5%, 4.25%의 세종류가 있는데 투석액의 포도당 농도가 증가하면 삼투압이 증가하여 신체에서 제거되는 수분량은 더 많아 진다. 

 

4) 복막투석의 유형

 

(1) 지속성 보행성복막투석

 매일 2L 의 투석액을 하루에 네 번 복강에 주입하고, 투석액을 4~8시간 동안 저류 시킨 후 배액하는 자가투석이다. 2~3일에 한 번 투석하는 혈액투석에 비해 24시간 내내 지속적으로 수분과 노폐물을 제거하므로 신장 기능에 더 가깝다는 장점이 있다.  중력에 의해 복강내의 투석액이 배액되게 한다. 

 

(2) 자동화된 복막투석

 시간과 용량을 설정해 높으면 기계가 자동으로 투석액의 주입, 저류, 배액과정을 반복한다. 일반적으로 8~10 시간에 걸쳐 30분 의 교환주기를 처방한다. 

 

5) 합병증

 주요 합병증은 복막염이며 가장 흔한 원인은 교호나 시 연결 부위가 오염되는 것이다. 뿌연 투석액, 발열, 복부의 반동성압통, 복통, 전신권태, 오심, 구토 등이 증상이라고 볼 수 있다. 

 투석액 주입으로 복강내압이 상승하므로 탈장이 발생 할 수 있다.

 복부내 압력이 증가하면 요통을 유발하거나 악화시킬 수 있다.

 횡경막이 자주 위로 이동하여 폐확장을 방해하게 되면 무기폐, 폐렴, 기관지염이 올 수 있다. 잦은 체위변경과 심호흡, 침대에 누워 있을 경우에는 침상머리를 높이는 것이 도움이 된다.